１．身体検査
Physical Examinations
(1) 身長体重
Height cm Weight kg
(2) 血圧血液型
＋
脈拍□整
regular
***** pressure mm/Hg
～ mm/Hg ***** Type A B O RH Pulse □不整irregular －
(3) 視力
Eyesight :
(R) (L) (R) (L) 色覚異常の有無□正常normal
裸眼
without glasses 矯正with glasses or contact lenses color blindness □異常impaired
(4) 聴力□正常
normal 言語□正常normal
Hearing :
□低下impaired speech : □異常impaired
２．申請者の胸部について，聴診とＸ線検査の結果を記入してください。Ｘ線検査の日付も記入すること（６ヶ 月以上前の検査は無効｡
Please describe the results of physical and X-ray examinations of applicant's chest x-ray
(X-ray taken more than 6 months prior to the
certification is NOT valid
).
肺□正常
normal 心臓□正常normal
lung :
□異常impaired Cardiomegaly : □異常impaired
↓
←
Date 異常がある場合
Film No
. 心電図Electrocardiograph :□正常normal
□異常
impaired
Describe the condition of applicant's lung
.
３．現在治療中の病気□
Yes (Disease: )
Disease Treated at Present
□ No
４．既往症
Past history : Please indicate with
＋ or － and fill in the date of recovery
T****culosis
......□( . . ) Malaria.......□( . . ) Other communicable disease......□( . . )
Epilepsy
......□( . . ) Kidney Disease.....□( . . ) Heart Diseases......□( . . )
Diabetes
......□( . . ) Drug Allergy......□( . . ) Psychosis.....□( . . )
Functional Disorder in extremities
......□( . . )
５．検査
Laboratory tests
検尿
Urinalysis
lucose ( ),protein ( ),occult ***** ( )
赤沈
ESR : mm/Hr, WBC count : /cmm 貧血□
anemia
Hemoglobin: gm/dl
, GPT:
６．診断医の印象を述べて下さい。
Please describe your impression.
خلونا نتناقش في الصفحة هذة وهل تظنون لازم مركز حكومي ؟
هذا وهم يابانيون
ما يردون ؟؟
لان يوم الخميس والجمعة هم اجازة ويبدأ الدوام الرسمي للايام من السبت الى الاربعاء من 8 الى 2ونص